通辽科技大市场暨内蒙古东部常设技术市场

内蒙古科技融资申请表

业务编号：

企业信息

企业全称

所处行业

企业性质

注册资本（分列货币、无形资产、实物）

营业执照号码

法定代表人姓名及证件号码

股东构成

出资比例

企业资产总额

企业负债总额

企业主营业务

企业16年销售收入

16年净利润

企业17年销售收入

17年净利润

厂房面积（租/买）

企业18年销售收入

18年净利润

土地面积

是否是高新技术企业

直接从事研发人员数

直接从事研发人员占员工总数比

高新技术企业认定时间

信用评级

公司地址

邮政编码

知识产权信息

知识产权名称

种类（发明、实用新型、外观设计）

申请时间

专利获批时间

转让记录

已在企业实施时间

知识产权的产品/服务的收益情况（本年度）

现有贷款

或融资情况

序号

贷款或融资总金额

贷款银行或投资机构名称

贷款或融资额度

贷款或融资签订时间

贷款到期时间

性质

流贷О项目О

流贷О项目О

流贷О项目О

流贷О项目О

科技融资申请信息

申请科技融资金额

申请科技融资用途

其他要求

申请人声明

本公司郑重声明：

    以上表格内容填写完全属实，本公司同意合作机构可以采取多种形式调查、核实上述内容的真实性。

                                                     经办人签字：

申请日期：20  年  月  日

备注

(本表格内容如填写不下可附页)

附件材料：请按材料清单提供